Tamires Gonçalves Nazário
10/07/2019 16h48

Planos de saúde podem negar cobertura de procedimentos?

Blog Juridicando, por Tamires Nazário

A lei máxima do nosso país, traz que o direito a saúde é dever do Estado e deve ser proporcionado ao cidadão mediante políticas sociais e econômicas que visem a redução do risco de doenças, serviço igualitário dos serviços, proteção e recuperação.

É comum que algumas pessoas utilizem os serviços públicos, enquanto outras optem pela contratação de planos de saúde.

Para a cobertura de medicamentos, tratamentos e cirurgias, os planos utilizam como diretrizes as normas estipuladas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Com o objetivo de regulamentar os planos de saúde do país, a ANS possui resoluções e pareceres com os procedimentos que obrigatoriamente devem ser cobertos.

Todavia, o Tribunal de Justiça Catarinense entende que as normas provindas da ANS possuem caráter meramente exemplificativo, não obstando que, por orientação médica expressa e em caso de absoluta necessidade do paciente, sejam as operadoras de plano de saúde obrigadas ao custeio dos tratamentos necessários que não estejam no rol de procedimentos previstos.

Havendo a negativa de cobertura pelo plano de algum procedimento que não esteja previamente expresso no contrato, o consumidor poderá buscar em juízo pelo cumprimento de seu direito.

Inclusive, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça – STJ, é no sentido de que a recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, pode ensejar reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

Do mesmo modo, o cidadão que não possui condições financeiras e necessita de algum procedimento médico ou medicamento que o SUS não forneça. Este cidadão poderá acionar o Poder Judiciário que, conforme o caso concreto, obrigará o Estado a fornecê-lo.

Em ambos os casos o paciente deve consultar um(a) advogado(a) de sua confiança que irá lhe instruir corretamente sobre seus direitos.

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